Caratteristiche
diagnostiche
La
caratteristica fondamentale del Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività
è una persistente modalità di disattenzione e/o di iperattività-impulsività che
è più frequente e più grave di quanto si osserva tipicamente in soggetti ad un
livello di sviluppo paragonabile (Criterio A).
Alcuni sintomi
di iperattività-impulsività o di disattenzione che causano menomazione devono
essere stati presenti prima dei 7 anni di età, sebbene molti soggetti siano
diagnosticati dopo che i sintomi sono presenti da diversi anni (Criterio B).
Una certa
compromissione a causa dei sintomi deve essere presente in almeno 2 contesti (a
casa e a scuola o al lavoro) (Criterio C). Deve chiaramente risultare un’interferenza
col funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo adeguato rispetto al
livello di sviluppo (Criterio D).
L’anomalia non
si manifesta esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Generalizzato
dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro Disturbo Psicotico
e non è meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale (per es., un Disturbo
dell’Umore, un Disturbo d’Ansia, un Disturbo Dissociativo o un Disturbo di
Personalità (Criterio E).
La disattenzione
può manifestarsi in situazioni scolastiche, lavorative o sociali. I soggetti
con questo disturbo possono non riuscire a prestare attenzione ai particolari o
possono fare errori di distrazione nel lavoro scolastico o in altri compiti
(Criterio A1a). Il lavoro è spesso disordinato e svolto senza cura e senza
ponderazione. I soggetti spesso hanno difficoltà a mantenere l’attenzione nei
compiti o nelle attività di gioco e trovano difficile portare a termine i
compiti (Criterio A1b). Spesso sembra che la loro mente sia altrove o che essi
non ascoltino o non abbiano sentito quanto si è appena detto loro (Criterio
A1c). Possono esservi frequenti passaggi da un’attività ad un’altra senza
completarne nessuna. I soggetti a cui è stato diagnosticato questo disturbo
possono cominciare a fare qualcosa, passare ad altro, poi dedicarsi a qualcos’altro
ancora, prima di portare a termine qualsiasi cosa. Essi spesso non soddisfano
le richieste o non riescono a seguire le istruzioni e non portano a termine
compiti, incombenze o altri doveri (Criterio A1d). L’incapacità di portare a
termine i compiti dovrebbe essere presa in considerazione nel fare questa
diagnosi solo se è dovuta a disattenzione piuttosto che ad altre possibili
ragioni (per es., incapacità di comprendere le istruzioni). Questi soggetti
hanno spesso difficoltà nell'organizzarsi per svolgere compiti e attività
(Criterio A1e). I compiti che richiedono sforzo mentale protratto vengono
avvertiti come spiacevoli e notevolmente avversati. Di conseguenza, questi
soggetti tipicamente evitano o hanno forte avversione per attività che
richiedono protratta applicazione e sforzo mentale o che richiedono capacità
organizzative o particolare concentrazione (per es., compiti a casa o lavoro a
tavolino) (Criterio A1f). Questo evitamento deve essere dovuto alle difficoltà
del soggetto connesse all’attenzione e non dovuto ad un'attitudine oppositiva
primaria, anche se può esservi un’oppositività secondaria. Il modo di lavorare
è spesso disorganizzato e il materiale necessario per svolgere il compito viene
spesso disperso, oppure maneggiato senza cura e danneggiato (Criterio A1g). I
soggetti con questo disturbo sono facilmente distratti da stimoli irrilevanti e
frequentemente interrompono compiti in corso di svolgimento per prestare
attenzione a rumori senza importanza o ad eventi che di solito sono con tutta
probabilità ignorati da altri (per es., il clacson di un’auto, una
conversazione di sottofondo) (Criterio A1h). Sono spesso sbadati nelle attività
quotidiane (per es., mancano ad appuntamenti, dimenticano di portarsi il
pranzo) (Criterio A1i). Nelle situazioni sociali, la disattenzione può essere
espressa dal fatto che cambiano spesso d’argomento nella conversazione, non
ascoltano gli altri, non prestano attenzione alle conversazioni e non seguono
le indicazioni o le regole di giochi o attività.
L’iperattività può
essere manifestata agitandosi e dimenandosi sulla propria sedia (Criterio A2a),
non restando seduti quando si dovrebbe (Criterio A2b), correndo senza freni o
arrampicandosi in situazioni in cui ciò è fuori luogo (Criterio A2c) o può
esprimersi con difficoltà a giocare o a dedicarsi tranquillamente ad attività
da tempo libero (Criterio A2d) o con il sembrare spesso "sotto
pressione" o "motorizzati" (Criterio A2e), oppure col parlare
troppo (Criterio A2f). L’iperattività può variare con l’età del soggetto e col
livello di sviluppo e la diagnosi dovrebbe essere fatta con cautela nei bambini
piccoli. I bambini che muovono i primi passi e i bambini in età prescolare con
questo disturbo differiscono dai bambini con una attività normale per il fatto
che sono sempre in movimento e sempre tra i piedi; essi saltellano avanti e
indietro, escono "con le brache ancora in mano", saltano o si
arrampicano sui mobili, corrono per la casa e hanno difficoltà a partecipare ad
attività di gruppo sedentarie all’asilo (per es., stare ad ascoltare una
favola). I bambini in età scolare mostrano comportamenti simili, ma di solito
con meno frequenza o intensità rispetto ai bambini che muovono i primi passi e
ai bambini in età prescolare. Essi hanno difficoltà a rimanere seduti, si
alzano frequentemente e si dimenano sulla propria sedia oppure si aggrappano al
suo bordo. Giocherellano nervosamente con oggetti, picchiettano con le mani e
agitano troppo piedi e gambe. Spesso si alzano da tavola durante i pasti,
mentre guardano la televisione o mentre fanno i compiti; parlano di continuo e
fanno troppo rumore durante attività che dovrebbero comportare la calma. Negli
adolescenti e negli adulti, i sintomi di iperattività assumono la forma di
sensazioni di irrequietezza e di difficoltà a dedicarsi ad attività tranquille
e sedentarie.
L’impulsività si
manifesta con l’impazienza, la difficoltà a tenere a freno le proprie reazioni,
"sparando" le risposte prima che le domande siano state completate
(Criterio A2g), con difficoltà ad attendere il proprio turno (Criterio A2h) e
con l’interrompere spesso gli altri o l’intromettersi nei fatti altrui fino al
punto di causare difficoltà nell’ambiente sociale, scolastico o lavorativo
(Criterio A2i). Gli altri possono lamentarsi di non riuscire a dire una parola
in una conversazione. I soggetti affetti da questo disturbo tipicamente fanno
commenti quando non è il momento, non ascoltano le direttive, iniziano
conversazioni quando non è il momento, interrompono eccessivamente gli altri,
sono invadenti nei confronti degli altri, arraffano oggetti altrui, toccano
cose che non dovrebbero toccare e fanno i pagliacci. L’impulsività può portare
ad incidenti (per es., far cadere oggetti, sbattere contro gli altri,
agguantare un tegame rovente) e al coinvolgimento in attività potenzialmente
pericolose senza considerare le possibili conseguenze (per es., usare lo
skateboard su un terreno estremamente accidentato).
Le
manifestazioni comportamentali compaiono di solito in diversi contesti, che comprendono
casa, scuola, lavoro e situazioni sociali. Per fare diagnosi, deve essere
presente una certa compromissione in almeno due contesti (Criterio C). È
molto raro che un soggetto mostri lo stesso livello di malfunzionamento in
tutti i contesti o tutte le volte nello stesso contesto. I sintomi tipicamente
peggiorano in situazioni che richiedono attenzione o sforzo mentale protratti o
che mancano di attrattiva o di novità (per es., ascoltare gli insegnanti in
classe, fare i compiti in classe, ascoltare o leggere brani lunghi o lavorare a
compiti monotoni e ripetitivi). I segni del disturbo possono essere minimi o
assenti quando il soggetto è sotto controllo molto stretto, in un ambiente
nuovo, quando è impegnato in attività particolarmente interessanti, in una
situazione a due (per es., lo studio del medico) o quando il soggetto viene ben
ricompensato se si comporta in modo adeguato. È più probabile che i sintomi si
manifestino in situazioni di gruppo (per es., giochi di gruppo, classi o
ambienti di lavoro). Il clinico dovrebbe quindi indagare sul comportamento del
soggetto in diverse situazioni in ciascun contesto.
Sottotipi
Sebbene la
maggior parte dei soggetti abbiano sintomi sia di disattenzione che di
iperattività-impulsività, vi sono alcuni soggetti in cui predomina o l’una o l’altra
caratteristica. Il sottotipo appropriato (per una diagnosi attuale) dovrebbe
essere indicato sulla base della caratteristica sintomatologica predominante
negli ultimi 6 mesi.
La maggior parte
dei bambini e degli adolescenti con questo disturbo presentano il Tipo
Combinato. Non si sa se ciò vale anche per gli adulti affetti dal disturbo.
Manifestazioni e disturbi associati
Caratteristiche
descrittive e disturbi mentali associati
Le
caratteristiche associate variano a seconda dell’età e del livello di sviluppo
e possono includere scarsa tolleranza alla frustrazione, accessi d’ira,
prepotenza, caparbietà, eccessiva e frequente insistenza sul fatto che le
richieste siano soddisfatte, labilità d’umore, demoralizzazione, disforia,
rifiuto da parte dei coetanei e scarsa autostima.
I risultati
scolastici sono spesso compromessi e svalorizzati, e comportano tipicamente
conflitti con la famiglia e con le autorità scolastiche. Un’inadeguata
applicazione a compiti che richiedono sforzo protratto è spesso interpretata
dagli altri come indice di pigrizia, di scarso senso di responsabilità e di
comportamento oppositivo.
Le relazioni
familiari sono spesso caratterizzate da risentimento e antagonismo, specie
perché la variabilità del quadro sintomatologico del soggetto porta spesso i
genitori a credere che tutto il comportamento inopportuno sia volontario.
I soggetti con
Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività possono conseguire un livello di
istruzione inferiore rispetto ai compagni e avere risultati lavorativi più
scarsi. Lo sviluppo intellettivo, valutato con test di QI individuali, sembra
essere un po’ minore nei bambini affetti da questo disturbo. Nelle sue forme
gravi, il disturbo è molto limitante, e compromette l'adattamento sociale, familiare,
e scolastico.
Una quantità
sostanziale di bambini con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività
inviati all’osservazione clinica ha anche un Disturbo Oppositivo
Provocatorio o un Disturbo della Condotta. Nei bambini con Disturbo da
Deficit di Attenzione/Iperattività può esservi una maggiore prevalenza di Disturbi
dell’Umore, di Disturbi d’Ansia, di Disturbi dell’Apprendimento
e di Disturbi della Comunicazione. Questo disturbo non è infrequente nei
soggetti con Disturbo di Tourette; quando i due disturbi coesistono, l’esordio
del Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività spesso precede l’esordio del
Disturbo di Tourette. Può esservi una storia di maltrattamento o di
abbandono infantile, sistemazioni adottive multiple, esposizione a neurotossici
(per es., avvelenamento da piombo), infezioni (per es., encefalite),
esposizione a farmaci in utero, basso peso alla nascita e Ritardo Mentale.
Reperti di laboratorio associati
Non vi sono test
di laboratorio che siano stati ritenuti di valore diagnostico nella valutazione
clinica del Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività. Si è notato che i
test che richiedono un’elaborazione mentale con sforzo intenso sono anormali in
gruppi di soggetti con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività rispetto
ai controlli, ma non è ancora del tutto chiaro quale fondamentale deficit
cognitivo sia responsabile di ciò.
Caratteristiche collegate a cultura, età e genere
È noto che il
Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività si manifesta in diverse culture,
con variazioni nella prevalenza riportata tra i paesi occidentali che
probabilmente derivano più dalle diverse prassi diagnostiche che da differenze
nel quadro clinico.
È
particolarmente difficile stabilire questa diagnosi nei bambini con meno di 4 o
5 anni di età, perché il loro comportamento caratteristico è molto più
variabile di quello dei bambini più grandi e può includere caratteristiche
simili ai sintomi del Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività. Inoltre,
i sintomi di disattenzione nei bambini che muovono i primi passi o nei bambini
in età prescolare non sono spesso prontamente osservati perché ai bambini
piccoli tipicamente viene richiesta di rado un’attenzione prolungata. Comunque,
anche l’attenzione dei bambini che fanno i primi passi può essere tenuta desta
in diverse situazioni (per es., un bambino medio di 2-3 anni può tipicamente
sedere con un adulto e guardare un libro illustrato). Al contrario, i bambini
piccoli con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività si muovono eccessivamente
e sono tipicamente difficili da contenere. Un’indagine su un’ampia varietà di
comportamenti in un bambino piccolo può essere utile per assicurarsi che sia
stato raggiunto un quadro clinico completo. Quando i bambini crescono, i
sintomi di solito divengono meno cospicui. Nella tarda fanciullezza e nella
prima adolescenza, i segni di attività motoria eccessiva e grossolana (per es.,
correre e arrampicarsi troppo, non rimanere seduti) sono meno comuni e i
sintomi di iperattività possono essere limitati a irrequietezza o ad un
sentimento interiore di nervosismo o di inquietudine. Nei bambini in età
scolare, i sintomi di disattenzione compromettono il lavoro in classe e le
prestazioni scolastiche. I sintomi di impulsività possono anche portare alla
infrazione di regole familiari, interpersonali, e scolastiche, specie durante l’adolescenza.
Nell’età adulta, l’irrequietezza può comportare difficoltà di partecipare ad
attività sedentarie e l’evitamento di passatempi ed occupazioni che limitino l’opportunità
di movimento spontaneo (per es., lavori da scrivania).
Il disturbo è
molto più frequente nei maschi che nelle femmine e il rapporto maschi-femmine
varia da 4:1 a 9:1 a seconda dell’ambiente (cioè, popolazione generale o
soggetti ospedalizzati).
Decorso
La maggior parte
dei genitori osserva dapprima un’eccessiva attività motoria quando i bambini
muovono i primi passi, che spesso coincide con lo sviluppo della deambulazione
indipendente. Comunque, dato che molti bambini iperattivi a questa età NON
svilupperanno poi un Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività, si
dovrebbe usare cautela nel fare questa diagnosi nei primi anni di vita. Di
solito, il disturbo viene diagnosticato per la prima volta durante le scuole
elementari, quando l’adattamento scolastico risulta compromesso. Nella maggior
parte dei casi osservati in ambiente clinico, il disturbo è relativamente
stabile durante la prima adolescenza. Nella maggior parte dei soggetti, i
sintomi si attenuano durante la tarda adolescenza e l’età adulta, sebbene una
minoranza dispieghi l’intero corredo dei sintomi del Disturbo da Deficit di
Attenzione/Iperattività nella media età adulta. Altri adulti possono mantenere
solo alcuni sintomi, nel qual caso si dovrebbe usare la diagnosi di Disturbo da
Deficit di Attenzione/Iperattività, in Remissione Parziale. Questa diagnosi si
adatta a soggetti che non hanno più il disturbo completo ma mantengono ancora
alcuni sintomi che causano compromissione del funzionamento.
Diagnosi differenziale
Nella prima
fanciullezza, può essere difficile distinguere i sintomi del Disturbo da
Deficit di Attenzione/Iperattività dal comportamento adeguato all'età di
bambini vivaci (per es., correre intorno o fare chiasso).
I sintomi di
disattenzione sono comuni tra i bambini con basso QI che sono collocati in
ambienti scolastici inadeguati alle loro capacità intellettive. Questi comportamenti
devono essere distinti da segni similari in bambini con Disturbo da Deficit di
Attenzione/Iperattività.
(…)
I sintomi di
disattenzione, iperattività o impulsività correlati all’uso di farmaci (per
es., broncodilatatori, isoniazide, acatisia da neurolettici) nei bambini con
meno di 7 anni non sono diagnosticati come Disturbo da Deficit di
Attenzione/Iperattività ma sono invece diagnosticati come Altri Disturbi
Correlati a Sostanze Non Altrimenti Specificati.
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